別紙アイヘルパー報告書についてをお読みいただいたうえで、以下の項目についてお知らせください。
アイヘルパー報告書について

オンラインでのご報告もご利用いただけます。
アイヘルパー活動報告フォーム

アイヘルパー活動報告書

１．アイヘルパー氏名（※必須）

２．依頼者氏名（※必須）

３．活動年月日（※必須）

４．活動時間（※必須）

1. (1)依頼者と活動開始〜終了時刻（　：　〜　：　）
   　　活動時間（時間分）
2. (2)自宅から待ち合わせ場所〜、離別地から自宅までの時刻（　：　〜　：　）
   　　往復所用時間（時間分）

５．活動内容(経路など)（※必須）

６．活動中のアイヘル・依頼者二人分の経費

1. (1)交通費（交通手段、最寄り駅、ルートなど具体的に）（※必須）
2. (2)拝観料（通常の拝観料大人一人分の金額と、実際に二人分として支払った額）
3. (3)飲食代（アイヘル自身が支払った額及び、依頼者がアイヘルのために負担した額）
4. (4)その他、お茶代など

７．協力金について（※必須）

• 受け取った金額

８．手渡された協力金とアイヘルパーが負担した交通費の差額（※必須）

• 差額

※会からの送金を希望する場合、ゆうちょ銀行の振込口座を記載してください

• 記号
• 番号
• 名前

９．活動を通して感じたこと（※必須）

１０．依頼者について感じたこと（※必須）

１１．その他知らせておきたいこと

1. (1)交通機関（運賃・割引情報等含む）
2. (2)観光（寺院の視覚障がい者用パンフなど）
3. (3)宿舎・飲食店（メニューなど）
4. (4)その他

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アイヘルパー活動報告書（Word doc形式、29KB）