別紙「おこしやす京都」依頼者申込書についてをお読みいただいたうえで、以下の項目についてお知らせください。
「おこしやす京都」依頼者申込書について

オンラインでのお申し込みもご利用いただけます。
はじめてご依頼の方用申込フォーム

はじめてご依頼の方用の申込書

１．氏名（ふりがな）、年齢、性別、住所、障がいの程度、状態（先天・途中失明など）

２．連絡方法

• ①電話（自宅・携帯）
• ②メール（パソコン・携帯）
• ③ＦＡＸ

３．予定日、時間(何時～何時)

４．今回の入洛の目的、待ち合わせ場所、行き先の希望等

５．アイヘルパー希望人数

６．「おこしやす京都」を知られたのは？

• ①ユニーズのＨＰ
• ②ＪＢＯＳのＨＰ
• ③点字毎日
• ④知人の紹介
• ⑤その他

７．歩行手段

• ①白杖
• ②盲導犬

★尚、アイヘルパーと同行中に喫煙を希望される方は、事前にご連絡ください。

申込書ダウンロード

申込書（初めて申し込みをされる方用）（Word doc形式：25KB）

ユニーズ 「おこしやす京都」へのお問い合わせ・申し込み

TEL：090-1136-0548 (お・こ・し・やす）
メールはこちらからどうぞ♪：you-okoshiyasu@ezweb.ne.jp