氏名（必須）

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年齢（必須）

メールアドレス（必須）

予定日、時間(何時～何時)（必須）

今回の入洛の目的、待ち合わせ場所、行き先の希望等（必須）

アイヘルパー希望人数（必須）

歩行手段（必須）
①白杖②盲導犬

喫煙（必須）
アイヘルパーと同行中に喫煙を希望しないアイヘルパーと同行中に喫煙を希望する